Bij de aanvraag voor een verklaring verontreinigde grond te verstrekken gegevens (Bijlage 3 behorende bij artikel 17)

Versie december 2012

A. Gegevens saneerder

  • Relatienummer van Bodem+ of:
  • Naam, afdeling
  • Adres, postcode, plaats
  • Provincie
  • Telefoon en faxnummers, e-mailadres
  • Contactpersoon en toestelnummer

B. Projectgegevens

  • Projectnummer van Bodem+ of:
  • Projectnaam
  • Projectfinanciering door overheid of anders
  • Projectcode met adres, postcode en plaats
  • X- en Y-coördinaat
  • Projectleider met telefoon en faxnummer en e-mailadres
  • Overzicht van uitgevoerde in-situ bodemonderzoeken en partijkeuringen
  • Een beschrijving van de historie van de locatie en het ontstaan van de verontreiniging op de locatie
  • Een beschrijving van het uitgevoerde grondverzet op de locatie
  • Toelichting

C1. Partijgegevens (ingeval van bemonstering van een depot van maximaal 2.000 ton)

De bemonstering van de depots moet zijn uitgevoerd overeenkomstig het SIKB-protocol 1001 volgens de strategie 2 maal 50 grepen of volgens AP04-M voor de monstername volgens het schema voor de monsterneming voor het handhavingsprotocol grond, door een persoon of instelling die daartoe volgens het Besluit bodemkwaliteit erkend is.

  • Depotnummer saneerder
  • Geraamde hoeveelheid in ton en m3 inclusief onderbouwing
  • Vermoedelijke afvoerdatum
  • Percentage puin en afval
  • Grondsoort met omschrijving (NEN 5104)
  • Korrelverdeling van de minerale delen tot 2 mm (NEN 5753)

Per geanalyseerd monster:

  • Gehalten aan vocht (NEN-ISO 11465), organische stof (NEN 5754), lutum (NEN 5753), CaCO3 (NEN-ISO 10693) en de pH (KCl) (NEN-ISO 10390)
  • Verontreinigingen (gehalten in mg/kg d.s.) onder vermelding van de stof, de concentratie, de minimum en maximum concentraties, het aantal analyses en eventueel de uitloging (diverse NEN’s; zie AP04)

Het accreditatieprogramma voor keuring van partijen grond, bouwstoffen en korrelvormige afvalstoffen (AP04) voor voorbewerking van monsters en laboratoriumonderzoek is van toepassing op de bovenstaande partijgegevens.

C2. Partijgegevens (ingeval van grond verontreinigd met asbest tot boven de samenstellingswaarde voor herbruikbare grond)

  • Partijnummer saneerder
  • Geraamde hoeveelheid in ton en m3 inclusief onderbouwing
  • Vermoedelijke afvoerdatum
  • Percentage puin en afval
  • Grondsoort met omschrijving (NEN 5104)
  • Korrelverdeling van de minerale delen tot 2 mm
  • Gehalten aan vocht (NEN-ISO 11465), organische stof (NEN 5754), lutum (NEN 5753), CaCO3 (NEN-ISO 10693) en de pH (KCl) (NEN-ISO 10390)
  • Verontreinigingen (gehalten in mg/kg d.s.) onder vermelding van de stof, de concentratie, de minimum en maximum concentraties en het aantal analyses.
  • Asbestonderzoek inclusief de rapportage overeenkomstig NEN 5707 of NEN 5897

D. Bemonsteringsgegevens depotkeuring

  • Kopie van het monsternameplan
  • Kopie van het monsternameformulier
  • Plattegrond van de locatie met de ligging van de bemonsterde depots
  • Eventueel aanwezige foto’s van de bemonsterde depots
  • Kopieën van de analysecertificaten van het laboratorium (AP04)

E. Gegevens procescertificering (ingeval van residu van de procesmatige reiniging van grond waaruit naar verwachting niet-reinigbaar te storten residu zal ontstaan)

  • Geldig bewijs dat de aanvrager op het moment van de aanvraag is gecertificeerd overeenkomstig BRL SIKB 7500 en SIKB-protocol 7510
  • Prognose van de hoeveelheid te produceren niet-reinigbaar te storten residu in eerstvolgende periode van zes maanden
  • Overzicht met herkomst en status van ingekomen partijen
  • Hoeveelheid ingenomen verontreinigde grond
  • Hoeveelheid afgevoerd residu gespecificeerd naar verwerker
  • Jaarlijkse materialenbalans over de scheidingsinstallatie

F. Aanvullende gegevens

Op verzoek van Bodem+ worden aanvullende gegevens verstrekt op voet van artikel 4:5 van de Algemene wet bestuursrecht.